En la mayoría de los países europeos, entre las 5 primeras causas de retraso en la búsqueda de atención odontológica, se encuentra la ansiedad y miedo al dolor.   

Asegurar un adecuado enfoque de cada paciente y aplicar la técnica más idónea, ayudará a romper el círculo vicioso de la ansiedad/fobia dental. Por ello contar con una herramienta fácil de usar, con un perfil de seguridad muy bueno, que no necesite de equipos complejos, que pueda ser aplicada por los mismos odontólogos, debería formar parte habitual de la práctica diaria, en las clínicas dentales. En este artículo nos enfocaremos en aspectos básicos del uso del óxido nitroso.

Sedación inhalatoria:

El óxido nitroso se utiliza clínicamente desde hace décadas, con un buen perfil de seguridad, ya demostrado ampliamente a nivel mundial. Su aplicación es sencilla, actúa rápidamente y se elimina en minutos. Está indicado para el tratamiento de la ansiedad y del dolor en periodos cortos, de intensidad de leve a moderada, cuando se requieren efectos analgésicos de rápido comienzo y cese. Puede usarse en adultos y niños.

La absorción por la vía pulmonar es muy rápida: la concentración alveolar y en tejidos está próxima a la concentración inhalada en menos de cinco minutos. No sufre ningún metabolismo y se elimina por vía pulmonar en pocos minutos. El mecanismo de acción del óxido nitroso todavía es poco conocido, pero con seguridad involucra varios tipos de receptores, entre los cuales tenemos los dopaminérgicos, adrenérgicos, benzodazepínicos y N-metil D-aspartato.

Es transportado en sangre y no se combina con la hemoglobina. La eliminación se produce por la espiración de manera que la reserva o absorción y distribución, y la baja solubilidad del óxido nitroso permite una rápida eliminación.

Al igual que sucede con otros fármacos sedantes y analgésicos, su uso no excluye del empleo de anestesia tópica o local si esta estuviese indicada.

Un punto importante en la práctica es determinar si lo usaremos como una mezcla ya previamente establecida, del 50% (50% oxigeno/50% nitroso) o si dispondremos de un sistema que permita dar hasta un 70%.

En los sistemas de 50/50 el dispositivo es sencillo, ya que viene preparado en una botella ya mezclada y solo hay que adaptar una mascarilla al paciente y dar el flujo de gas adecuado. Las complicaciones con esta mezcla son raras y básicamente son mareos y nauseas o vómitos.  La posibilidad de hipoxia básicamente se elimina con esta mezcla.

En el caso de usar el sistema al 70% si esta descrito, aunque es muy raro, episodios de hipoxemia que corrigen rápidamente al dejar solo oxígeno y es fácil de detectar con un simple pulsioximetro de dedo.

Objetivos de la sedación inhalatoria

Proporcionar ansiolisis en pacientes colaboradores, sin patologías asociadas de importancia (pacientes ASA I-II) en procedimientos de baja/mediana complejidad.

Contraindicaciones de la sedación inhalatoria

Basicamente las contraindicaciones se asocian a la alta capacidad de difusion a todas las cavidades y la posibilidad de expansion en cavidades cerradas.

1. Enfisema, enfermedad pulmonar, neumotórax.
2. Embarazo durante el primer trimestre (puede usarse con seguridad en trabajo de parto)
3. Infecciones del tracto respiratorio superior
4. Pacientes bajo tratamiento psiquiátrico. Personalidad compulsiva, niños y adultos con problemas conductuales graves. 
5. Pacientes que requieren aportación de oxígeno a concentración mayor del 50%.

6. Hipertensión endocraneal.
7. Administración reciente de gas oftálmico (menos tres meses) por cirugía ocular.
8. Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico documentada y no tratada, el óxido nitroso inactiva la vitamina B12, por lo que puede causar toxicidad hematológica (anemia megaloblástica).
9. Anomalías neurológicas inexplicadas de comienzo reciente. El óxido nitroso puede causar toxicidad neurológica.

¿Qué precauciones hay que tener antes y después de recibir óxido nitroso?

Ayuno: Con el uso de óxido nitroso no es indispensable el ayuno.

Al alta: no hace falta marchar acompañado en el caso del óxido nitroso.

¿Quiénes pueden beneficiarse de la sedación inhalatoria con nitroso?

Un gran porcentaje de pacientes con ansiedad leve/moderada, sometidos a procedimientos de baja/mediana complejidad, sin patologías medicas de importancia (ASA I-II). Sin criterios de contraindicación y que sean colaboradores.

¿Cómo saber si mi paciente necesita ansiolisis/analgesia?

La toma de decisiones clínicas es un proceso complejo. Para optimizarla aplicaremos una combinación de información sobre diversos aspectos enfocados en tres puntos: el nivel de ansiedad del paciente, la historia clínica, con las patologías médicas asociadas y la complejidad del tratamiento planteado. Una guía que establece estos criterios es el índice de necesidad de sedación (INS). Para su primer componente utiliza la Escala de Ansiedad Dental Modificada (EADM). Para evaluar el estado clínico se basa en parámetros similares al estado de la Academia Americana de Anestesiología (Estado físico ASA). Por último en el tercer apartado del INS, para el nivel de complejidad del tratamiento odontológico, se establece una escala del 1 al 4.

Ejemplo:

Si tenemos un paciente con un resultado en la escala de ansiedad dental modificada de 12, sin enfermedades sistemicas, para una limpieza o empastes, tendría una puntuación de 2 + 1 + 1 = 4. Por lo que se beneficiaria de oxido nitroso o el uso de benzodiazepinas via oral.  

Niveles de sedación:

Vale la pena destacar que la sedación es un continuo, por lo que a veces es difícil establecer un nivel exacto de sedación y puede pasarse de uno a otro intermitentemente. Se describen los siguientes:

A. Sedación mínima (ansiolisis) nivel I: Es la obtenida con el óxido nitroso.La sedación es mínima y los pacientes responden a las órdenes verbales. La función cognitiva y la coordinación pueden están mínimamente alteradas, las funciones ventilatoria y cardiovascular no están afectadas. Tiene el menor impacto de seguridad sobre el paciente. Puede lograrse con sedación oral o inhalatoria. Es competencia de los odontólogos con formación y acreditación.

B. Sedación/analgesia moderada («sedación consciente») nivel II: pacientes responden a las órdenes verbales más firmes, o al estímulo táctil. Rara vez se requiere intervención de la vía aérea. Mantiene una adecuada ventilación espontánea. La función cardiovascular normalmente se mantiene. Generalmente se logra por vía endovenosa, competencia de médicos anestesiólogos.

C. Sedación/Analgesia profunda, nivel III: sólo responden a estímulos repetidos o dolorosos. La capacidad de mantener la función ventilatoria y hemodinámica pudiera comprometerse. Valorar el centro donde se realiza para ver si ofrece un nivel adecuado de seguridad. Competencia de médicos anestesiólogos.

D. Anestesia general: ámbito hospitalario.

Selección del paciente para sedación

Evaluación pre-sedación. Es fundamental conocer con antelación la historia clínica del paciente, para obtener la información necesaria para determinar el estado cínico según la clasificación ASA y verificar que no exista contraindicación para el óxido nitroso.

Material necesario para realizar la sedación

La legislación en España con respecto a las sedaciones en las clínicas dentales varía por comunidad autónoma y en algunas no existe una clara legislación. En el caso de Cataluña, debe obtenerse una certificación por parte del Departament de Salut, previa inspección del cumplimiento de los requisitos, en base a la legislación establecida desde el año 2006. Esta certificación es válida tanto para la sedación con oxido nitroso, como el uso de sedación endovenosa.

Monitorización

Si usamos óxido nitroso al 50%, no es indispensable monitorización mas allá de la vigilancia clínica, sin embargo es recomendable disponer de al menos un oxímetro de pulso al avanzar hasta mezclas del 70 (nitroso)/30 (oxigeno).

Aspectos prácticos:  

Las siguientes son unas sugerencias en base a posibles situaciones clínicas. Sin embargo la experiencia y juicio de cada odontólogo, constituye sin duda alguna, el mejor criterio para establecer el tipo d sedación más conveniente para cada paciente.

• Adultos ASA I/II, con ansiedad leve moderada o severa, en procedimientos no dolorosos, de baja complejidad, que no sean de larga duración: óxido nitroso.
• Niños inquietos pero colaboradores en algún grado: óxido nitroso.
• Procedimientos complejos, de mayor duración, (múltiples implantes, terceros molares etc) en pacientes con o sin patologías asociadas, con un nivel de ansiedad de leve a severo: sedación endovenosa.

Ventajas del óxido nitroso:

1. No requiere monitorización si se usa al 50% con oxígeno. Si es hasta 70% uso del pulsioximetro y evaluación clínica.
2. No necesidad de acompañante al alta
3. Curva de aprendizaje rápida.
4. Si se usa al 50%, el equipo de trabajo es de baja complejidad. (botella y mascara)

Precauciones:

Pueden producirse potenciación de los efectos de fármacos hipnóticos con acción central (opiáceos, benzodiazepinas y otros fármacos psicotrópicos) y puede producir excesiva sedación y desaturación.