Introducción

Se ha descrito que puede ocurrir un episodio de anafilaxia por cada 0,013 odontólogos. Teniendo en cuenta el número de colegiados en Cataluña eso nos da una posibilidad cercana a 50 pacientes al año. Claramente podemos ver la importancia de estar al día en este aspecto, haciendo énfasis en que las reacciones de hipersensibilidad, incluida su forma más severa, conocida como hipersensibilidad tipo I o Shock anafiláctico están dentro de las 10 principales urgencias médicas en el gabinete dental. 

En este artículo haremos énfasis en las relacionadas a fármacos, creemos que aspectos como la alergia al látex o a elementos ambientales del entorno odontológico, merecen un estudio aparte. 

Una reacción alérgica a un medicamento se produce cuando el sistema inmunológico, reconoce a una determinada sustancia, como alérgeno y produce una reacción específica contra este elemento. En la mayoría de los casos se trata de una reacción semejante a la que se produce contra el polen, ácaros del polvo, hongos, epitelios de animales o los alimentos, es decir, el organismo fabrica la Inmunoglolulina E, que se une al medicamento y a través de una respuesta inmunológica, dispara el inicio de una cascada de mediadores que provocan los síntomas. En otros casos se trata de una reacción celular y en algunos casos no se conoce bien el mecanismo causal.

Existen diferentes mecanismos de Hipersensibilidad, clasificados por Gell y Coombs.

Hay que destacar que las reacciones alérgicas, en todas sus formas y grados de severidad, se sitúan dentro de los efectos indeseables secundarios a fármacos, pero se distancian de aquellos efectos indeseables predecibles, o de los que se resultan de la sobredosificación de dicho fármaco. 

Existen una serie de consideraciones previas a tener en cuenta cuando hablamos de reacciones de hipersensibilidad:

Contacto anterior con el fármaco o agente: La exposición previa es esencial para que se desencadene la reacción alérgica. Sin embargo, la sensibilización puede ocurrir en forma inadvertida, por exposición ambiental o a través de la dieta (por ejemplo,  la leche puede contener penicilina, debido a que las vacas con mastitis se someten a tratamiento con dicho fármaco). Por lo mencionado, las respuestas alérgicas pueden ocurrir sin el conocimiento de que ha habido una exposición previa.

El desencadenamiento de la reacción no depende de la dosis: Las respuestas alérgicas no tienen relación con la dosis administrada. Dosis muy pequeñas (rastros de antibióticos en los alimentos) son suficientes para poner en peligro la vida del individuo; sin embargo, una dosis terapéutica completa, puede ocasionar una reacción alérgica leve.

Especificidad química: Si un fármaco en particular sensibiliza, este fármaco o los compuestos químicamente relacionados desencadenarán la respuesta alérgica. Esto explica, el por qué un paciente alérgico a un tipo de penicilina puede resultar alérgico a otra penicilina, ya que todos los compuestos penicilínicos están emparentados químicamente.

Epidemiología

La incidencia real de reacciones alérgicas a fármacos no se conoce con exactitud pero en un estudio realizado por el Hospital 12 de Octubre  de Madrid ⁴ se evidenció que sólo el 15 % de los pacientes que acudieron a urgencias por reacciones adversas a fármacos fueron realmente diagnosticados de reacción alérgica. 

Diversos estudios europeos coinciden en señalar que entre el 5 y el 25% de la población padece algún tipo de alergia a fármacos.

En España, el 14% de la población se considera alérgico a los medicamentos y en el caso de las penicilinas, más de un 10% de la población declara ser alérgica a este tipo de antibióticos. Sin embargo, los estudios prospectivos evidencian que la sospecha de alergia a fármacos sólo se confirma en la mitad de los casos.

La alergia a fármacos representa, en nuestro país, el tercer motivo de asistencia alergológica, con un 15% de las consultas. Esta prevalencia se ha incrementado en los últimos años.  

Fármacos de riesgo

En odontología existen múltiples elementos que pueden asociarse a reacciones alérgicas, entre las causas más importantes están, los antibióticos betalactámicos (penicilina y derivados), los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la alergia al látex, resinas y materiales de impresión. El anestésico más usado, la articaína es del tipo amida y raramente produce una reacción alérgica real. En muchas ocasiones lo que los pacientes refieren como alergia, está relacionado al efecto del vasoconstrictor (adrenalina) referido como palpitaciones, sudoración, enrojecimiento facial, etc. 

El paciente alérgico

Se han descrito diversos factores de riesgo para desarrollar hipersensibilidad a fármacos:

1. Sexo femenino.
2. Antecedentes de alergia a otros fármacos o sustancias.
3. Antecedentes de atopia y/o asma bronquial.
4. Estar en contacto con muchos medicamentos.
5. Propensión familiar, ciertos tipos de alelos HLA.

Signos y síntomas

Las reacciones de hipersensibilidad pueden ocurrir en cualquier momento durante la práctica diaria, en el gabinete dental. Tienen diferentes manifestaciones clínicas y diversos grados de severidad.

1.- Reacciones alérgicas leves

Se caracterizan por ser de aparición lenta, los signos más frecuentemente observados son eritema cutáneo, erupciones, urticaria asociados a prurito.

No están asociados a afectación respiratoria o cardiovascular.

Se inician como respuesta a una liberación de Histamina.

Se deben valorar como norma general el nivel de consciencia y los signos vitales del paciente.

El tratamiento suele ser un antihistamínico, como la difenhidramina por vía intramuscular, intravenosa u oral.

Es importante recordar que la histamina puede continuar circulando durante 3 o más días, por lo que se debe prolongar el tratamiento durante ese período.

2.- Reacciones alérgicas graves o anafilaxia

La reacción de anafilaxia generalizada es una urgencia, de desarrollo rápido, pudiendo producir la muerte del paciente en pocos minutos.

En los casos de anafilaxia típica, la secuencia clínica es la siguiente: se produce el eritema cutáneo, seguido de una sensación de calor y de la urticaria, apareciendo a continuación disnea leve a grave, por broncoespasmo y/o edema de laringe. Si continúa su evolución, surgirán las alteraciones cardiovasculares, con palidez, mareo, taquicardia, palpitaciones, hipotensión y pérdida de conciencia (shock anafiláctico). Sin embargo, la reacción de anafilaxia no siempre es igual, pudiendo iniciarse por las alteraciones respiratorias y por el shock. En la tabla 1 podemos ver los signos y síntomas más frecuentes y su porcentaje de aparición. 

Tabla 1. Frecuencia de signos y síntomas en la anafilaxia.

Diagnóstico de la anafilaxia:

Para hacerlo de manera más concisa y esquemática, seguiremos los criterios establecidos por el grupo de actuación de anafilaxia (GALAXIA), en su actualización del 2016. 

La anafilaxia es probable al tener uno de los siguientes criterios:

1.- Inicio agudo con afectación de piel o mucosas (urticaria, prurito, edema de boca)

 Debe sumarse: compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor) y/o presión arterial baja, síncope, alteración conciencia.

2.- Aparición rápida de 2 o más de los siguientes síntomas, asociados al contacto con un alérgeno conocido para el paciente:

Afectación de piel o mucosas o compromiso respiratorio o disminución de presión arterial o dolor abdominal, diarrea, vómitos.

3.- Descenso brusco de la presión arterial (descenso superior al 30% basal) o presión arterial menor a 90 mmHg, asociado al contacto con un alérgeno conocido para el paciente.

Tabla 2. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia.

Diagnóstico diferencial: 

Existen diversas entidades o clínicas dentales que pueden simular una reacción alérgica, entre estas podemos encontrar las resumidas en la siguiente tabla:

Distrés respiratorio agudo:

.- Asma, embolia pulmonar, crisis de ansiedad, aspiración de cuerpo extraño (pieza dental o elemento odontológico), laringoespasmo.

Síndromes que cursan con eritema:

.- Post menopáusico, síndrome carcinoide.

Síndrome neurológico:

.- Epilepsia, evento cerebrovascular. 

Otros diagnósticos diferenciales de importancia:

.- Reacción vagal, reflujo gastroesofágico.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de la anafilaxia.

Uno de los eventos más frecuentes como es la reacción vagal, no se acompaña de síntomas o signos cutáneos, es auto limitado, con una recuperación muy rápida y suele darse en pacientes jóvenes, con cierto grado de ansiedad frente a procedimientos dentales. 

Tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad

En una situación ideal, toda clínica dental debería contar con personal formado para proporcionar los primeros auxilios en caso de una reacción anafiláctica, tener un plan de actuación, una guía en forma de algoritmo y  disponer de maletín de reanimación acompañado de la medicación que por ley se exige, la cual incluye la adrenalina. Esta al ser administrada con buen criterio clínico y siguiendo la dosis recomendada, puede ser fundamental para el tratamiento de un episodio de shock anafiláctico, mientras llega el SEM. 

Material necesario para dar tratamiento primario en clínica dental:

Obligatorio:

• Equipo de administración de oxígeno.
• Adrenalina para inyección intramuscular/endovenosa.
• Antihistamínicos
• Corticoides (intramuscular/endovenoso)
• Agonistas adrenérgicos inhalados.

 Recomendable:

• Pulsioximetro.
• Tensiometro.

Si nos encontramos ante una reacción alérgica leve sin afectación respiratoria ni cardiovascular:

Dependiendo de si la clínica dispone de médico estomatólogo u odontólogo, podría pautarse antihistamínicos por vía IM/IV o sólo vía oral. Si usamos la difenhidramina, la presentación es de 50 mg o si usamos la dexclorfeniramina (incluida en la lista de fármacos de urgencia del departamento de salud) en dosis de 5 mg vía oral. Cuando se resuelva la reacción se prescribirá difenhidramina o dexclorfeniramina por vía oral, cada durante 2-3 días. En caso de ser odontólogo, la sugerencia es que remitan directamente al paciente a su médico de cabecera. Deberá recomendarse al paciente evitar en todos los casos la exposición al posible alérgeno. 

En caso de encontrarnos ante una posible reacción alérgica grave o posible shock anafiláctico hay que actuar con rapidez, pedir ayuda, llamar al 112 (SEM), indicando que se está frente a un caso de anafilaxia e iniciar el soporte básico.  Podemos dividir el tratamiento en primario: posición del paciente, monitorización clínica o por dispositivos (si se dispone), oxigenoterapia, sueroterapia y adrenalina en el caso que sea necesario. Secundario (corticoterapia, β2 agonistas y antihistamínicos). Nosotros como clínica dental debemos ocuparnos del tratamiento primario de soporte, con las herramientas que disponemos, mientras llega asistencia especializada.  

Tratamiento primario:

1. Monitorizar los signos vitales, si disponemos de tensiómetro y pulsioximetro. Una presión arterial menor a 90 mmHg de sistólica, es signo de gravedad, al igual que una saturación menor a 90% o una frecuencia cardiaca mayor a 120  pulsaciones por minuto. 
2. Posición del paciente: si está consciente se colocará en decúbito supino, con las piernas algo elevadas (Trendelemburg), si hay predominio de síntomas respiratorios se dejará sentado. 
3. Se proporcionará oxígeno por gafas nasales o mascara de venturi (material disponible en el maletín de reanimación),  a un flujo 3-5 litros por minuto.
4. Epinefrina. Administrar 0.3-0,5 ml (0,3-0,5mg) de solución de adrenalina 1:1.000 por vía intramuscular (0,15 mg en niños). La ampolla que disponemos en la clínica es de 1 mg/ml en jeringa precargada, sólo necesitaríamos colocarle la aguja y realizar la inyección en el muslo. Si no hay mejoría se puede repetir la dosis en 5-15 minutos. (Ver foto)

Tratamiento secundario:

Será aplicado por el personal médico de urgencias y continuado al llegar al hospital. Pueden administrase antihistamínicos, bloqueante de receptores H2, corticoides, todo por vía endovenosa. Así mismo se administrará soluciones cristaloides para restituir volumen y medicación vasopresora, para aumentar la presión arterial, de ser necesaria. 

Algoritmo de actuación frente a reacción anafiláctica en clínica dental:

En definitiva y como conclusión podemos decir que, saber reconocer la susceptibilidad individual, los posibles mecanismos y fármacos implicados, la identificación de síntomas y diagnóstico de manera temprana, además de disponer de protocolos de actuación previamente consensuados y analizados por el personal de la clínica dental, ayudará a solventar esta situación clínica, que en muchos casos puede poner en riesgo la vida de nuestros pacientes. 

Referencias:

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2. Kumar, V., K. Abbas, N. Fausto y JC Aster. (2010). Enfermedades del sistema inmunitario. Hipersensibilidad. Ed. Elsevier, 8ª ed., páginas: 197-213.
3. Valsecia, Mabel. «farmacovigilancia y mecanismos de reacciones adversas a medicamentos.» farmacología médica 5 (2000): 135-148.
4. Garijo, B. «hospitalizaciones motivadas por fármacos: un estudio prospectivo.» rev clin esp 188 (1991): 7-12.
5. Capellà, D., Laporte JR. «la notificación espontánea de reacciones adversas a medicamentos.» principios de epidemiología del medicamento (1993): 147-170.
6. Cardona Dahl V. Grupo de trabajo de la Guía GALAXIA de actuación en anafilaxia. Med Clin (Barc). 2011 Mar 26;136(8):349-55.
7. López, MJ otero, et al. «evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos detectados en un servicio de urgencias.» rev clin esp 199 (1999): 796-805.
8. Serrato, MT, Padilla M. «prevalencia de alergia a medicamentos en un grupo de niños y adolescentes asmáticos del noreste de México.» revista alergia méxico 53.5 (2006): 179-82.
9. Luxoro, c. L. A. R. A., and r. I. C. A. R. D. O. Bustamante. «anafilaxia perioperatoria: tratamiento y manejo alergoanestésico.» rev chil anest 39 (2010): 53-68.