Premisas y pautas en pro de una sedación eficaz y segura

La sedación, como procedimiento médico para aliviar la Ansiedad y/o el dolor del paciente durante la realización de tratamientos odontológicos, es cada vez más empleada por las múltiples ventajas, ya conocidas, que su uso brinda tanto al paciente como al odontólogo. Sin embargo, la Sedación, al igual que cualquier otro procedimiento médico no está exenta de incidentes, la mayoría de los cuales pueden prevenirse con la aplicación de medidas odontológicas y/o medidas generales sencillas, enmarcadas en un protocolo de trabajo donde el entendimiento y acuerdo entre los diferentes integrantes del equipo: el odontólogo-cirujano, el ayudante y el anestesiólogo experto, se hace indispensable. Con el presente artículo se pretende puntualizar algunas premisas conocidas pero a veces subestimadas y, las pautas a tomar en cuenta, durante la realización de una cirugía y/o tratamiento odontológico bajo Sedación.

La primera y más importante de estas premisas es que existe una “coincidencia”  por no decir “competencia” en la región anatómica de trabajo del Odontólogo-Cirujano y la del Anestesiólogo. La cavidad bucal; campo obvio para el dentista, lo es también  para el Anestesista por ser esta la puerta de entrada, junto con la nariz, de la vía aérea, de cuya permeabilidad e integridad, depende una de las funciones vitales del paciente. La presencia de cualquier substancia o cuerpo extraño que de la boca pase a la faringe y de esta a la laringe (estructuras contiguas sin barreras físicas entre ellas),  puede transformarse en un problema que pone en riesgo la seguridad e incluso la vida del paciente.

La “Sedación” en cuanto a estado de consciencia se refiere, abarca un amplio rango de estado de conciencia que va desde un paciente  despierto, tranquilo y sin ansiedad; hasta un paciente dormido que solo responde a estímulos dolorosos. En el primer caso hablamos de “Sedación Superficial” y en el segundo de “Sedación Profunda”. El término acuñado como “Sedación Consciente” se refiere a un plano intermedio en el cual el paciente, aun estando dormido, obedece órdenes e instrucciones.  En todos los casos el paciente debe ser capaz de: respirar por sí mismo, de deglutir  y de mantener intactos los reflejos de protección de la vía aérea como son la tos y cierre de la glotis ante la presencia de un cuerpo extraño. Sin embargo, el simple hecho de tener la boca abierta hace ya muy difícil la deglución y si, adicionalmente el paciente está sedado, tendrá predisposición a respirar por la boca y los reflejos antes mencionados pueden estar alterados (disminuidos o exacerbados), condiciones estas que son directamente proporcionales a la profundidad de la sedación. Entendiendo lo anterior es fácil deducir  que la presencia de cualquier cuerpo extraño sea líquido (saliva, sangre, soluciones antisépticas, agua) o sólido (materiales de impresión, objetos pequeños) dentro de la cavidad bucal y particularmente en la cercanía del istmo de las fauces, se comportan como “peligros potenciales” de la vía aérea (por obstrucción al paso de aire). Por lo que algunas pautas sencillas, que explicaremos a continuación,  son importantes:

1.- Propiciar la Respiración vía nasal

Antes de comenzar, explicar al paciente que durante el tratamiento, deberá respirar por la nariz.  Esta instrucción tendrá que ser repetida eventualmente durante el procedimiento, mientras el paciente permanezca  sedado y particularmente, cuando tenga agua dentro de la boca. Si previamente el paciente  refiere o  muestra algún signo de obstrucción nasal,  se debe administrar gotas nasales a base de algún  vasoconstrictor tipo oximetazolina o similar. La respiración nasal disminuirá la probabilidad de que el paciente se ahogue con fluidos de la boca, al tiempo que mejorará la oxigenación, pues el O2 suplementario se administra a través de gafas nasales. 

2.- Succión o Aspiración permanente de los líquidos

El objetivo final de esta acción para el odontólogo es despejar el campo visual operatorio, y para el anestesiólogo, es mantener la cavidad bucal libre de líquidos. En el caso de la saliva, su secreción disminuye durante la sedación  por disminución de la actividad simpática, razón por la cual representa el menor de los problemas. El problema mayor lo constituye el agua, la cual, en la mayoría de los casos, requiere ser usada  por el odontólogo-cirujano a un flujo alto para evitar  el recalentamiento de tejidos (pulpa dentaria y/o hueso) o para lavado y arrastre mecánico, convirtiéndose en el mayor de los peligros para la vía aérea del paciente. Este peligro se elimina si la velocidad/fuerza de succión supera el flujo de irrigación y si se impide el paso del fluido a la orofaringe. Dicho objetivo se consigue utilizando los dos sistemas de aspiración de la unidad odontológica; el más potente conectado a una cánula rígida, dirigida a succionar directamente en el sitio donde se está operando y la segunda, conectada a un eyector con oliva difusora cuyo extremo debe ubicarse posterior en la zona de mayor declive de la cavidad bucal, contralateral al sitio de trabajo, con la finalidad de que aspire el excedente de líquido que la primera cánula no alcanzó a recoger sin molestar el campo operatorio.

3.- Evitar la obstrucción mecánica con sólidos, al paso del aire de la boca a la orofaringe

Esto se logra manteniendo despejado el Istmo de las fauces. A continuación algunos ejemplos: En ocasiones cuando se trabaja en la zona mandibular posterior, particularmente cuando se requiere un abordaje lingual, se procede a separar la lengua, maniobra esta que, si no se hace con suavidad y con el instrumento adecuado, puede desplazar la base de la lengua hacia la línea media y bloquear el paso del aire.  También puede producirse bloqueo mecánico cuando se toman impresiones de maxilar superior con una cantidad excesiva de material (alginato o silicona) y al presionar la cubeta, el exceso de material en el borde posterior de esta, se desplaza hacia la zona de menor resistencia que es el paladar blando y de allí a la orofaringe. El riesgo se duplica si el paciente se encuentra en decúbito supino. Por lo tanto este tipo de complicaciones se evitan en el primer caso utilizando un separador de lengua de base ancha el cual permite moverla en sentido lateral de manera uniforme ejerciendo poca fuerza  y en el segundo caso, utilizando la cantidad de material de impresión mínima necesaria y con el paciente en posición sentada.

4.- Referir y/o asegurar todo objeto pequeño que requiera ser introducido en la boca

Cualquier objeto pequeño introducido en la boca es susceptible de soltarse por accidente. De allí basta solo un instante para que el objeto sea aspirado y avance a la vía respiratoria inferior causando complicaciones severas, que van desde la  atelectasia de un segmento pulmonar con neumonía (si se aloja en un bronquio)  hasta la asfixia mecánica (si se queda atascado en la laringe o en la tráquea).  Si el objeto es deglutido, la vía digestiva, no  está  exenta de complicaciones.  Es recomendable sujetar bien y asegurar  cualquier objeto pequeño que vaya a ser introducido en la boca, amarrado el objeto en cuestión al extremo de un hilo de seda (muchos de ellos, como los atornilladores de implantes dentales, limas de endodoncia etc., tienen agujeros para tal fin.

Igualmente son de ayuda el uso de  barreras físicas tales como los diques de goma utilizados en endodoncia,  así como el uso de una gasa pequeña abierta a manera de malla o red colocada en la zona posterior del cuadrante en que se está operando cuando se trate de procedimientos quirúrgicos.

Existe otra premisa importante a considerar  en el paciente Sedado, Es el hecho de que los estímulos externos despiertan o alertan al paciente. Dolor > presión/tacto > sonido.  Un paciente expuesto a estímulos, requerirá dosis mayores de medicación intravenosa (ansiolítico- hipnótico- opiáceos) para mantener  un nivel adecuado de sedación, lo cual antagoniza con el criterio anestesiológico de utilizar la menor dosis de medicación posible/necesaria para lograr el efecto deseado evitando situaciones indeseables  como es la depresión respiratoria central.  Para lograr tal objetivo recomendamos:

1.- Técnica anestésica local óptima, sea de tipo troncular y/o infiltrativa

Durante la cirugía o tratamiento odontológico el paciente no debe sentir dolor. La sedación produce “analgesia” mas no  “anestesia”. La anestesia es proporcionada con el anestésico local inyectado por el odontólogo.  Solo al momento del bloqueo anestésico local se procurará llevar al paciente a un plano discretamente más profundo en la sedación, para aminorar su percepción dolorosa de la inyección, sin embargo, durante la mayor parte del tiempo que dure el procedimiento, la profundidad de la sedación será menor.  

2.- El uso de abreboca

El paciente sedado siempre tendrá la tendencia a cerrar la boca. El uso de un abreboca tipo taco de goma de tamaño adecuado, o tipo “tijera” (Molt) utilizado contralateral al sitio de trabajo, evitará estimular y despertar constantemente  al paciente con la orden  de “abrir la boca”; de igual manera se evitará la interrupción e incomodidad que el cierre de la boca causa al operador. Recordar que a mayores estímulos, mayores son los requerimientos  de las  dosis de medicación para lograr los objetivos deseados con la sedación.

3.- Evitar diálogos con el paciente sedado

Solo dar órdenes o instrucciones concretas y necesarias tales como “abra la boca” “respire por la nariz” “baje las manos”

4.- Cuidado con los movimientos de las extremidades

Como última premisa debemos recordar que el paciente Sedado con frecuencia realiza movimientos de las extremidades en automático como son: llevarse las manos a la cara para tocarse donde siente dolor o para rascarse la nariz  o, por el contrario,  relajarse al punto que deje caer los brazos hacia los lados, o cruzar las piernas apoyando una sobre la otra.  La caída lateral del brazo puede causar luxación de hombro en pacientes con laxitud de los ligamentos de dicha articulación o lesión de algún nervio periférico por elongación del plexo braquial. El apoyar una pierna sobre la otra por tiempo prolongado puede causar lesión por compresión mecánica del nervio peroneo. Por lo que se recomienda:

1.- Asegurar los miembros superiores del paciente.  

2.- las extremidades inferiores deben yacer sobre el sillón en paralelo, es decir, evitar y/o corregir el movimiento automático y repetitivo por parte del paciente, de apoyar una pierna sobre la otra.

Todas estas recomendaciones resumidas en la tabla 1, harán mucho más cómodo el trabajo de los profesionales involucrados, evitará potenciales complicaciones y hará más placentera la experiencia para el paciente.