Con una población cada vez mas envejecida, con hábitos alimenticios no saludables, exposición a tabaco y el stress de la cotidianidad, la enfermedad cardiovascular y la enfermedad tromboembólica, han ido en aumento entre las patologías más frecuentes en la población mundial.
En respuesta a esto, la ciencia nos brinda opciones de tratamiento que reducen la morbimortalidad de nuestros pacientes, pero que los hace más propensos a pérdidas sanguíneas, en procedimientos quirúrgicos habituales, como es el caso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO). Estos han mejorado la terapia en la última década; después de terminar múltiples ensayos clínicos en fase III, se ha encontrado un gran beneficio sobre los antagonistas de la vitamina K (AVK) en su uso en la fibrilación auricular (FA) de origen no valvular, en profilaxis y tratamiento agudo de la enfermedad tromboembólica (ETE) trombosis venosa profunda y pulmonar (TVP y TEP). En la tabla 1 podemos observar las indicaciones clásicas mas frecuentes del uso de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K.
TABLA 1
Indicaciones más frecuentes del uso de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:
Estos fármacos llamados anticoagulantes de acción directa, actúan en la parte final de la cascada de coagulación, ya sea sobre la trombina, como lo hace el DABIGATRAN o sobre el Factor Xa como lo hacen el RIVAROXABAN APIXABAN Y EDOXABAN. Desde su introducción a la práctica clínica han hecho más fácil el tratamiento de la enfermedad y profilaxis tromboembólica por su poca o nula necesidad de monitorización e interacción con otros fármacos y/o alimentos. Pese a que llevan mas de una década en el mercado, la adherencia o iniciativa al cambio, ha sido gradual en la comunidad médica, esto relacionado a la cautela en su uso, por no tener agentes reversores de fácil acceso y la limitación para el uso en el paciente con enfermedad renal, para los cuales en caso de enfermedad renal severa (depuración de creatinina menor a 15) solo esta indicado el uso de AVKs.
Tabla 2.
Propiedades farmacológicas principales de estos nuevos anticoagulantes (NACO).
El uso de estos fármacos, repercute directamente en la actuación clínica de los pacientes durante la cirugía oral, obligando al profesional en odontología a conocerlos, y clasificar los procedimientos según el riesgo de sangrado y tener un protocolo claro para la atención en este tipo de casos.
Este articulo busca ser un manual de consulta / respuesta rápida, basado en un protocolo de acción para suspender, retardar o continuar con la terapia anticoagulante, basado en el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular, tomando también en cuenta el riesgo de sangrado de acuerdo al grado de complejidad de la cirugía oral.
Hay que tener en cuenta que la elección de terapia anticoagulante se basa de acuerdo al riesgo de ictus vs riesgo de sangrado y esto se mide a través de unas escalas llamada, CHA2 DS 2 VAS c, la cual mide riesgo de ictus (siglas nemotécnicas de los diferentes ítems y del puntaje también, de la escala). Tomando en cuenta condiciones propias del paciente, que modificaran la elección inicial, (grado de riesgo de sangrado gastrointestinal, antecedente de ictus previo, dispepsia, nivel de adherencia al tratamiento, etc) .
De esa manera se escoge el medicamento (NACO) de elección según las características específicas de cada paciente.
En la tabla 3 podemos observar la escala CHA2 DS2 VAS c.
(Escala de estratificación de riesgo de ictus)
Podemos resumir la indicación de cada NACO (tabla 4) según las condiciones del paciente de la siguiente manera: dabigatran se utiliza en pacientes con alto riesgo de ictus o alto riesgo de sangrado , apixaban en riesgo aumentado de sangrado, ictus, dispepsias , sangrado gastrointestinal y en pacientes mayores de 80 años con función renal deteriorada. Rivaroxaban en pacientes con dispepsia y poca adherencia al tratamiento (1 sola dosis al día) al igual que el edoxaban.
Tabla 4
NACO recomendado según las características clínicas de cada paciente.
MANEJO FRENTE A LA CIRUGIA ODONTOLOGICA EN PACIENTES CON NACO.
El punto clave está en buscar un balance riesgo beneficio, entre el riesgo de sangrado (normalmente riesgo bajo) y la probabilidad de provocar un evento tromboembólico, lo que podría ser realmente muy importante desde el punto de vista clínico.
Los principales elementos a tener en consideración serían.
1.- Tipo de intervención y riesgo de sangrado.
2.- Riesgo de tromboembolismo. (escala CHA2 DS2 VAS c)
El riesgo de sangrado según la intervención podemos resumirlo en la siguiente tabla:
| Intervención dental | ||
| Sin riesgo de sangrado | Cirugía simple (Bajo riesgo) | Cirugía compleja (Alto riesgo) |
| Anestesia local | Extracción simple (1 a 3) | Más de 3 implantes |
| Remoción de placa | 3 implantes o menos | Injerto tejido óseo |
| Examen periodontal | Raspados y alisado radicular. | Elevación seno |
| Toma de impresiones | Técnicas regeneración. | |
| Endodoncia | ||
Teniendo en cuenta entonces el tipo de NACO, el riesgo de tromboembolismo y el riesgo de sangrado en la cirugía, podemos establecer un protocolo de manejo en nuestros procedimientos odontológicos.
ALGORITMO PARA LA PLANIFICACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO DENTAL.
(Tomado de Elad S. Oral Dis 2016; 22: 23-32)
Como norma general en pacientes de alto riesgo tromboembolico, será prudente consultar con su médico cardiólogo y establecer la pauta a seguir, bajo la asesoría del odontólogo, ya que en muchos casos los médicos no están familiarizados con los procedimientos quirúrgicos odontológicos. En estos casos muy probablemente no conveniente suspender el NACO teniendo como opciones o hacer la cirugía bajo el uso de NACO (cirugía de bajo riesgo de sangrado) o aplazar la dosis diaria después del tratamiento quirúrgico.
Es necesario destacar que en estos pacientes, se deben disponer medidas hemostáticas locales (ácido tranexámico, esponjas hemostáticas, celulosa oxidada, colutorios antifibrinolíticos, etc) para aplicarlas cuando sea necesario.
También es recomendable mantener al paciente en observación en la consulta después de la cirugía hasta lograr una adecuada hemostasia, al menos tras un periodo de unos 60 minutos.
PUNTOS CLAVE:
- Realizar la cirugía de mañana por si es necesario resolver alguna complicación.
- Instrucciones escritas precisas sobre aplicación de gasas y uso de ácido tranexámico local. Se sugiere el uso de otros agentes hemostáticos, como celulosa oxidada intraalveolar, esponjas de colágeno reabsorbibles, adhesivos de fibrina o tisulares etc.
- Pacientes de alto riesgo de tromboembolismo no se puede suspender el NACO, pedir asesoría al cardiólogo y consensuar mejor opción.
- En cirugías de baja complejidad no es necesario suspender el NACO.
- El dabigatran en el primer y único NACO en disponer de un agente de reversión específico.
Rafael Carrasquilla
Médico anestesiólogo. Coordinador sedación adulto- pediátrico Anestepro sas.
Stevens Salva Sutherland
Médico anestesiólogo, Hospital Vall de Hebrón. Coordinador OBA sedaciones.
