Introduccion:

Como profesionales de la odontologia, se esta constantemente expuesto a fluidos biologicos y a la posibilidad real del riesgo de un pinchazo, con la consecuente exposicion a diversos virus. Entre los virus mas frecuentes estan los virus de la Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC),  y el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

Tambien es cierto que dentro de los profesionales sanitarios, el personal odontologico, son de los que mas estan habituados a protegerse correctamente, usando barreras de proteccion. Sin embargo a pesar de una correcta actuacion, siempre esta esa posibilidad, sobre todo a nivel de accidentes con objetos cortantes o punzantes. De alli la utilidad de refrescar las medidas de prevencion a tener en cuenta y la manera de actuar, si llegase  a producirse un accidente. La obligacion como centro sanitario es que se tenga un protocolo claro y que sepamos que hacer correctamente, con rapidez. Este articulo pretende ser un complemento a la infografia que aparece en este mismo numero de la revista, de excepcional utilidad y que cada clinica deberia tener a mano.  

¿Que denominamos exposicion accidental?

Se considera  exposición o accidente biológico, cuando se produce contacto con sangre o fluidos biológicos de diversa indole, a través de inoculación percutánea, herida abierta, o mucosas, durante el desarrollo de la actividad profesional.

RIESGO DE TRANSMISION DE ENFERMEDADES:

HEPATITIS B:

Es la de mayor posibiliad de contagio. El riesgo de desarrollar una hepatitis clínica en el personal sanitario, que ha sufrido una inoculación accidental, depende de si la sangre es antígeno de superficie (AgHBs) y antígeno e (AgHBe) positivo, o si solo es AgHBs positivo.

Profilaxis frente a VHB:

Lo primero es revisar el estado vacunal del profesional sanitario y la respuesta a la vacuna.

Existen varias posibilidades:

1. Trabajador NO vacunado: debe iniciarse la vacunación; si el inóculo fuera HBs Ag +  o desconocido  está indicada la administración de Inmunoglobulina de la Hepatitis B (IGHB), idealmente en las primeras 4 horas.
2. Expuesto que ha iniciado su vacunacion pero no esta completa: deberá cumplirse según la pauta vacunal  y añadir IGHB.
3. Los que estan vacunados pero no han respondido adecuadamente: recibir IGHB e iniciar vacunacion.
4. Personal sanitario ya infectado con virus B: son inmunes y no requieren tratamiento.

En la tabla numero 1 podemos resumir la actuacion frente al virus B.

RIESGO HEPATITIS C (VHC):

Basicamente es por via pareteral, por pinchazos u objetos cortantes. Por via cutanea con piel intacta, no esta demostrada en la practica clinica. El riesgo es variable y oscila entre 0,1% al 10%

Profilaxis Postexposición: No se recomienda tratamiento, no existe profilaxis postexposicion efectiva. Si la fuente es positiva a virus C, haremos seguimiento clinico por medico especialista. Este incluye un control serológico de Ac VHC y transaminasas hepáticas a las 6 semanas, 3 y 6 meses del accidente. Si queremos tener un diagnostico precoz y certero tendriamos que realizar una  determinación de RNA VHC a las 4-6 semanas del accidente.

RIESGO DE TRANSISION DE VIH:

El riesgo promedio post exposición percutánea es de un 0,3 por ciento. Si hay exposicion en mucosas es del 0,09. En la epoca actual, hay que tener muy en cuenta que en nuestro  medio, un gran porcentaje de pacientes con VIH, ya diagnosticados, tienen un adecuado tratamiento y su carga viral sera indetectable. Si embargo existe la posibilidad que el paciente tratado por nosotros, aun no tenga el diagnostico, con lo cual es riesgo de contagio esta presente.

Hay diversos factores que estan asociados a mayor riesgo, los nombraremos según su nivel de importancia: (P< 0,01 Factor de Riesgo Odds Ratio* 95% CI)

1. Lesión Profunda y sangre visible
2. Sangre visible en el objeto
3. Paciente terminal SIDA
4. Objeto en arteria/vena del paciente fuente con VIH + carga detectable.

Las recomendaciones para la profilaxis post exposicion a VIH, se aplican a las situaciones en las que el sanitario ha sido expuesto a una fuente positiva para VIH, o ante la alta sospecha de positividad.

Esta decision debe ser valorada por un especialista, según el estado de la fuente, modo de exposicion y a sopesar los efectos secundarios de los fármacos a emplear.

En la siguiente tabla (numero 2) resumiremos las recomendaciones para administrar la proxilaxis, en el caso de exposicion con lesiones percutaneas:

TABLA numero 2:

Profilaxis para VIH en lesiones percutaneas.

Profilaxis frente al VIH, post exposicion:

1. Si la persona fuente es VIH positiva con Terapia antiretroviral, solicitar pruebas de resistencia si es VIH-Carga viral detectable
2. Individualizar la profilaxis post exposición (PPE) de acuerdo con el historial de tratamiento de la fuente y las pruebas de resistencia
3. La PPE debe iniciarse idealmente < 4 horas después de la exposición, y no más tarde de

48/72 horas

• Duración de la PPE: 4 semanas (a menos que se interrumpa por falta de indicación)

Regímenes de tratamiento PPE:

Tenofovir disoproxil Fumarate (TDF)/ emtricitabine (FTC) o tenofovir alafenamide (TAF) / emtricitabine FTC + raltegravir (RAL) dos o cuatro veces al día.

Seguimiento:

Debe incluir:

– Serología VIH + VHB y VHC.

– Reevaluación de la indicación de PPE por un experto en VIH dentro de las 48-72 horas

– Evaluar la tolerabilidad del régimen PPE

– Transaminasas, VHC-PCR y serología VHC en el mes 1 si procede persona VHC positiva (observada o sospechada)

– Serología VIH de seguimiento: obligatoria al finalizar PPE y repetir 6-8 semanas después

Todo lo anterior nos sirve como guía, pero es realmente el especialista quien decidirá el tratamiento más adecuado según riesgo/beneficio.

Despues de haber comentado sobre riesgos de los tres principales virus y lo que debemos hacer es sumamente importante hacer hincapie en las medidas preventivas:

Medidas preventivas:

Es fundamental disminuir al minimo posible el riesgo laboral cumpliendo una serie de medidas entre las que se incluyen:

Vacunación de la hepatitis B Todos los trabajadores que realicen su actividad en el medio sanitario.

El lavado de manos antes y después de atender a cada paciente, aunque se hayan utilizado guantes.

Las lesiones cutáneas de las manos, se deben cubrir con apósitos impermeables antes de iniciar la actividad laboral, utilizando los guantes de forma habitual.

Tambien es fundamental el uso de elementos de barrera:

La utilización de guantes constituye la primera protección y la más importante. 

• Aunque no evitan el pinchazo si reducen el volumen de sangre transferida en, al menos, un 50 por ciento. 
• El riesgo esta asociado a la carga viral, por eso el uso de guantes es de gran utilidad.
• Los guantes son obligatorios siempre que el trabajador sanitario presente heridas o lesiones cutáneas.

Otras barreras: La utilización de batas suplementarias a la habitual o el pijama no está indicada de forma generalizada, pero en el medio odontologico con producción de salpicaduras de sangre u otros fluidos es altamente recomendable.  

Las mascarillas seran siempre recomendables y aun mas en esta epoca de COVID.

Tambien se recomienda en nuestra asistencia la utilización de protectores oculares.

Uso de objetos punzantes o cortantes

• Manejar con extremo cuidado las agujas, hojas de bisturí y cualquier otro objeto cortante o punzante antes, durante y despues de su utilización.
• Las agujas, una vez utilizadas, NUNCA deben ser reencapuchadas, ni sometidas a ninguna manipulación y de ser posible usar dispositivos de seguridad.
• La eliminación de estos objetos se realizará en envases resistentes a la punción y que estarán situados en la zona donde vayan a ser utilizados.
• Los contenedores NO se deben llenar hasta el límite a fin de evitar que sobresalgan los objetos punzantes.
• Deshacerse personalmente de estos objetos punzantes o cortantes en los contenedores apropiados.

QUE HACER SI SE PRODUCE LA EXPOSICION:

MEDIDAS URGENTES

Salpicaduras o vertidos de sangre o fluidos orgánicos sobre superficies u objetos:

La lejía es un agente cáustico que solo debe usarse sobre superficies, no sobre la piel.

Si se produce un vertido de sangre o de fluidos:

1. Colocarse guantes resistentes.
2. Verter lejía diluida (una parte de lejía doméstica en 9 de agua) sobre la zona contaminada.
3. Limpiar la zona con toallas desechables.
4. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

En caso de corte o punción:

1. Retirar el objeto causante del accidente.
2. Limpieza de la herida con agua corriente o suero fisiológico sin frotar durante 10- minutos, induciendo el sangrado si es necesario.
3. Lavado con agua y jabón.
4. Desinfección de la herida con antiséptico. NUNCA usar lejía.
5. Cubrir la herida si es necesario con un apósito impermeable.

OTRAS ACTUACIONES:

Confirmar el estado vacunal frente al  VHB.

Comunicar a su inmediato superior y averiguar si el paciente fuente tiene serologías infecciosas hechas recientemente (Ag HBs,  VHC,  VIH)

DEL  PACIENTE:

Obtener serologias para:  Ag HBs VHC Ac. VIH  Ac.+ Ag P 4

Las determinaciones serológicas serán realizadas en el plazo de tiempo más breve posible.