La presencia de dolor en la región torácica causa gran preocupación, debido a la inmediata sospecha de que se trate de un infarto al miocardio. Ya sea solo por el dolor o los síntomas asociados que pueden causar preocupación, los afectados suelen acudir a la consulta o incluso al servicio de emergencias en busca de ayuda. Sin embargo, como veremos, sus causas pueden ser muy diversas y la mayoría no suelen representar una amenaza mortal, aunque nunca debemos subestimarlo. Como odontólogos hay que estar capacitados para realizar un diagnóstico diferencial inicial y razonable, saber dar los primeros auxilios y soporte básico, al igual que tener claro, cuándo deben activarse los servicios de emergencias médicas, para un rápido traslado a un centro hospitalario.

El dolor torácico puede ser de distintos tipos, dependiendo de la etiología. Pueden ocurrir en un solo lado del tórax o irradiarse al hombro, la espalda, los brazos o la mandíbula. Puede aparecer de manera repentina y aguda y durar apenas unos pocos minutos o prolongarse por mucho tiempo. Se puede producir durante el reposo o el esfuerzo físico o después de una fuerte emoción. Puede modificarse con la respiración y a menudo puede ir acompañado de otros síntomas como nauseas, vómitos, dificultad para respirar, sudoración, acidez o ansiedad.

Aunque el dolor en el pecho no suele ser debido a una causa grave, este debe ser aclarado medicamente, ya que si este se debe a un infarto al miocardio o angina de pecho, no actuar con rapidez puede suponer un riesgo para el paciente. La prioridad es determinar si se trata o no de una emergencia médica.

El odontólogo debe evaluar detalladamente al paciente para valorar su estado general, nivel de conciencia, orientación y constantes vitales.  Ha de determinarse antecedentes sobre todo cardiacos y factores de riesgo como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Así mismo, ha de caracterizarse el tipo de dolor que afecta al paciente.

Existe poca correlación entre la severidad del dolor torácico y la gravedad de su causa. El amplio rango de patologías que pueden cursar con molestias o dolor de tórax se muestran en el siguiente gráfico:

Grafico numero 1.

Sin embargo una manera sencilla de orientarnos a etiologia coronaria es aplicar el siguiente puntaje de la escala de Geleijnse. Un puntaje de 6 o más puntos sugieren posibilidad de dolor precordial de origen cardíaco (Cardiopatía isquémica).

CAUSAS POTENCIALMENTE GRAVES

Hacer un buen diagnóstico diferencial del dolor torácico es posible, si logramos caracterizar adecuadamente el dolor torácico como: de nueva aparición, agudo o constante, recurrente o episódico o persistente.

 A continuación detallaremos las principales características de las causas más importantes de dolor torácico.

ISQUEMIA MIOCARDICA. ANGINA DE PECHO

Dolor opresivo, sub-esternal, irradiado frecuentemente al brazo izquierdo, aunque también puede al derecho y a la mandíbula. Desencadenado usualmente con el esfuerzo o el estrés agudo. Aliviado con el reposo o a la administración de nitroglicerina.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Similar a la angina de pecho pero usualmente más severa, de mayor duración (más de 30 min), el cual no es inmediatamente aliviado por el reposo o la administración de nitroglicerina. A la auscultación puede encontrarse un 3er o 4to ruido.

EMBOLISMO PULMONAR

Puede ser subesternal o lateral y de naturaleza pleurítica y asociado con hemoptisis, taquicardia e hipoxemia.

DISECCIÓN AÓRTICA

Dolor muy severo, en el centro del tórax, definido como exquisitamente desgarrador, irradiado a la espalda que no se afecta con los cambios de posición. Puede estar asociado con pulsos periféricos débiles o ausentes.

PERICARDITIS AGUDA

Usualmente estable, aplastante y sub-esternal. Suele tener un componente pleurítico que es agravado por la tos, la inspiración profunda y la posición supina y aliviado por el sentarse en posición erguida. Puede escucharse un frote pericárdico.

PLEURITIS

Producido principalmente por inflamación, menos comúnmente producido por tumores o neumotórax. Usualmente cortante, superficial y unilateral. Agravado por la tos y la respiración.

CAUSAS MENOS GRAVES

DOLOR COSTOCONDRAL

Localizado en la región anterior del tórax, usualmente localizado. Puede ser breve o rápido o sordo y persistente. El dolor puede ser reproducido mediante la presión a nivel de las articulaciones condrocostales y condroesternales. En el síndrome de Tietze (costocondritis), las articulaciones están inflamadas, rojas y sensibles.

DOLOR DE LA PARED TORÁCICA

Debido a la tensión ejercida sobre los músculos o ligamentos debido al ejercicio excesivo o fracturas de costillas debido a un trauma. Usualmente acompañado de sensibilidad local.

DOLOR ESOFÁGICO

Malestar torácico profundo, que puede estar acompañado por disfagia o regurgitación o sensación de ardor.

DESORDENES EMOCIONALES

Dolor prolongado o rápido y breve tipo flash. Asociado con fatiga o tensión emocional.

OTRAS CAUSAS

Enfermedad de discos cervicales. Osteoartritis de la columna cervical o torácica. Desórdenes abdominales: ulcera péptica, hernia hiatal, pancreatitis, cólico biliar. Traqueobroquitis. Neumonía. Enfermedades de la mama (inflamación, tumores). Neuritis intercostal (herpes Zoster).

Una historia meticulosa del dolor (que lo precipita y que lo alivia) ayuda al diagnóstico de un dolor torácico recurrente. Un ECG puede ser clave en la evaluación inicial del dolor torácico, para rápidamente distinguir pacientes con infarto al miocardio y elevación aguda del ST, quienes típicamente requieren de terapias inmediatas de reperfusión. Aunque este recurso se escapa del ámbito de la clínica dental.

El síntoma más frecuente de isquemia miocárdica e infarto de miocardio es la molestia torácica retro esternal. El paciente puede describir esta molestia más como una presión que como un dolor real.

Los síntomas indicativos de síndrome coronario agudo (SCA) también pueden incluir:

• Presión, sensación de plenitud, constricción o dolor en el centro del tórax que dura varios minutos.
• Molestia torácica que se extiende a los hombros, cuello, a uno o ambos brazos o mandíbula, espalda o entre las escapulas.
• Molestia torácica con aturdimiento, mareo, sincope, sudoración, náuseas o vómitos.
• Disnea idiopática súbita que puede aparecer con o sin molestia torácica.

Considere ante estas características, en un paciente con factores de riesgo, que el estado clínico que se presenta, es un síndrome coronario agudo, o uno de los estados clínicos potencialmente mortales que se le asemejan. Estos comprenden la disección aórtica, el embolismo pulmonar agudo y el neumotórax a tensión. Todos ellos son indicativos de que el paciente debe ser trasladado de manera urgente al hospital.

También podemos tener otra situación diferente con un paciente que ya tiene antecedentes de cardiopatía isquémica, en cuyo caso la actuación médica y medidas a tomar serán diferentes y amerita un capítulo aparte. Hay que recordar que aquí solo hablamos del paciente que no tiene un diagnóstico previo de cardiopatía isquémica o dolor torácico de origen coronario.

Una manera práctica de abordar el diagnóstico diferencial se expone en el grafico 2

Grafico numero 2:

Antes de llegar el servicio de emergencias médicas (SEM),  como odontólogo usted puede realizar las siguientes acciones para la estabilización y posterior traslado del paciente:

• Monitorizar y proporcionar soporte vital básico.
  • Monitorizar los signos vitales midiendo la presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación si dispone de un pulsioximetro (un tensiómetro y pulsioximetro son recursos sencillos y económicos que toda clínica dental puede tener.
  • Considerar administrar oxigeno si saturación de oxígeno es menor de 94%, (disponible con el maletín de urgencias médicas de su clínica).
  • Estar preparado para proporcionar RCP. (como odontólogo usted está   entrenado para ello)
  • Utilizar un desfibrilador si es necesario.

• Si dispone: administrar aspirina (160 a 325 mg) y considerar el uso de nitroglicerina vía sublingual, (contraindicado si PAS <90 mmHg o ingesta de inhibidores fosfodiesterasa).

Al llegar el SEM

Insertaran un catéter venoso y obtendrán un ECG de 12 derivaciones para determinar si hay elevación del ST, activando el código infarto y valorar si hay indicación de tratamiento fibrinolitico o de terapia endovascular primaria.

Dr Stevens Salva Sutherland

Medico anestesiólogo y reanimador

Adjunto hospital Valle de Hebrón.

Coordinador médico de OBA sedaciones.