Introducción:

Existe una alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares, que implican el uso de fármacos antiplaquetarios orales, para la prevención primaria o secundaria. Es cada vez más frecuente que los odontólogos se enfrenten a pacientes con mono o terapia combinada de antiagregantes y que se enfrenten al dilema de mantener o descontinuarla. Por eso debe valorarse el riesgo potencial de continuar con el tratamiento y la posibilidad de un sangrado mayor o el riesgo de suspender el tratamiento y causar complicaciones tromboembólicas de importancia.

A continuación, analizaremos los principales fármacos, las principales indicaciones y que debemos hacer frente a situaciones relacionadas directamente con odontología, un área que no esta tan bien definida y documentada como en otras áreas de la salud.

Antiagregantes plaquetarios, clasificación e indicaciones:

Las principales indicaciones son después de un síndrome coronario agudo o la colocación de un stent coronario. El endotelio y los stent actúan como placas inestables. Un stent estará cubierto por endotelio en 12 semanas, mientras que un stent fármaco activo tiene una tasa de endotelización más lenta, del 13% a los tres meses y del 56% a los tres años.  Por lo tanto, la duración recomendada de la terapia antiplaquetaria para un stent convencional es un mínimo de 6 semanas y un mínimo de 12 meses para un stent farmacoactivo.

Abreviaciones: ASA: aspirina, ICP: intervención coronaria percutánea, TD: terapia dual, SCA: síndrome coronario agudo.

Aspirina

La aspirina (75 a 300 mg diarios), indicada principalmente para la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular y cardiovascular tromboembólica. Acetila irreversiblemente la ciclooxigenasa-1 para inhibir la producción de tromboxano-A2, reduciendo la agregación plaquetaria. 

Clopidogrel

Ofrece mayor protección tromboembólica que la aspirina en la prevención secundaria, del infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica. Inhibe irreversiblemente los receptores de difosfato de adenosina (ADP) en las membranas plaquetarias, reduciendo la agregación plaquetaria.  Se ha asociado a mayor riesgo de hemorragia.

Terapia dual de aspirina y clopidogrel

La terapia dual con dosis bajas de aspirina y clopidogrel, está indicada en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST o con elevación del ST, que han recibido tratamiento médico y son candidatos para trombolisis. Autorizado también después de la inserción de stent liberadores de fármacos. La aspirina y el clopidogrel bloquean vías complementarias en la agregación plaquetaria y, por lo tanto, tienen efectos sinérgicos.

Dipiridamol

Inhibe la captación de adenosina celular, lo que aumenta su disponibilidad para unirse al receptor de adenosina en las plaquetas. También inhibe la enzima guanina monofosfato cíclica fosfodiesterasa. Tiene menos actividad antiplaquetaria en comparación con la aspirina y los bloqueadores de los receptores de ADP y su acción sobre la fosfodiesterasa deja de existir dentro de las 24 horas posteriores a la suspensión del medicamento. 

Prasugrel y ticagrelor

Antiagregantes plaquetarios de nueva generación. Están autorizados para su uso en combinación con aspirina, para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. 

Prasugrel tiene actividad antiplaquetaria irreversible al unirse a los receptores de ADP P2Y12.  Es más eficaz que el clopidogrel en la prevención de la trombosis del stent, pero tiene una mayor tasa de hemorragia grave (1,4 % frente a 0,9 % en el grupo de clopidogrel) y hemorragia mortal (0,4 % frente a 0,1 %).

Ticagrelor es un antagonista alostérico que bloquea de forma reversible los receptores ADP del subtipo P2Y12. 

Vorapaxor

Es un nuevo agente antiplaquetario que recibió la autorización de comercialización de la Unión Europea en junio de 2015, para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares trombóticos, en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad arterial periférica. 

Es un inhibidor selectivo y reversible de los receptores PAR-1 de las plaquetas que se activan por la trombina, pero no en la inducida por adenosín difosfato (ADP), colágeno o análogo del tromboxano. Inhibe la agregación plaquetaria inducida por el péptido activador del receptor de trombina (TRAP), sin afectar otros parámetros de la coagulación. Luego de su administración por vía oral se absorbe rápidamente, se une en gran proporción con las proteínas plasmáticas (99%), se metaboliza por CYP3A4 y CYP2J2 y su principal eliminación es por heces (91%) y 9% por orina.

¿Suspendo los antiagregantes? ¿Hay riesgo de tromboembolismo?

Hay que valorar varios puntos:

¿Cuál fue la indicación? ¿Cuánto tiempo ha pasado desde el evento o la intervención clínica? ¿Cuáles son las comorbilidades de nuestro paciente? ¿exactamente que intervención haré? ¿realmente hay riesgo de sangrado? ¿si sangrara es fácilmente compresible?

La interrupción de la terapia antiplaquetaria en el período perioperatorio conlleva sus riesgos, debido al aumento de la agregación plaquetaria. Estos eventos son identificables y aunque el riesgo sea bajo, las consecuencias pueden ser graves. El tromboembolismo venoso recurrente, puede implicar una mortalidad hasta del 6%. En el caso que sea arterial es más grave, con una mortalidad que pudiera ser hasta del 20%. 

¿y si suspendo la aspirina?

Un metaanálisis de 14.981 pacientes que comparó la continuación perioperatoria con la interrupción de la aspirina en dosis bajas reveló que 93 (0,6 %) pacientes que suspendieron la aspirina presentaron eventos vasculares agudos y 14 (15,1 %) de estos suspendieron la aspirina debido a una cirugía dental.  Otra revisión y metanálisis de 50.279 pacientes reporto que suspender la aspirina tuvo un efecto perjudicial independientemente de su indicación. Por lo tanto, no se recomienda suspender la terapia con aspirina antes de la cirugía dental, especialmente cuando se prescribe como prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, infarto de miocardio o revascularización coronaria. Si hubo algún sangrado mayor del habitual, primero es poco frecuente y segundo las complicaciones hemorrágicas pudieron manejarse con medidas idénticas que sin la influencia de la aspirina y sin comprometer la cirugía. 

Pero el clopidogrel: ¿este si lo suspendo?

Clopidogrel es más eficaz para prevenir la trombosis del stent, pero podría aumentar el riesgo de hemorragia en un 30%. Sin embargo, la incidencia de hemorragias graves no aumenta en los casos que conciernen a cirugía bucal que no sea de alta complejidad.

Hay que individualizar, pero, pacientes con stent coronarios tienen un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas. Esto es particularmente importante durante los primeros 6 a 12 meses después de la inserción de un stent liberador de fármacos y 6 a 12 semanas después de la inserción de un stent sin fármacos. El factor de riesgo independiente más importante para la trombosis del stent liberador de fármacos dentro de los primeros 18 meses de la colocación, es la suspensión del tratamiento con clopidogrel. Por esta razón, suspender el clopidogrel no sería prudente dado que, en la mayoría de los procedimientos orales menores, el riesgo de sangrado no sobrepasa al riesgo de suspenderlo. En casos de cirugía maxilofacial compleja o en cavidades cerradas habría que valorar en conjunto con cardiología o mantener aspirina o ver la posibilidad de postergar la cirugía si realmente no tiene una indicación urgente. 

¿si el paciente toma aspirina y clopidogrel a la vez?

La interrupción de la terapia dual con aspirina y clopidogrel en pacientes con stent coronarios se asocia con un riesgo de infarto de miocardio y mortalidad de cinco a diez veces mayor. El riesgo es inversamente proporcional al tiempo de revascularización y de la cirugía. En general, el riesgo de trombosis coronaria es mayor que el de hemorragia. En la mayoría de los casos mantener aspirina de 100 mg no repercute en mayor riesgo de sangrado, pero con los beneficios clínicos. Para procedimientos orales invasivos, hay poca evidencia disponible sobre complicaciones hemorrágicas en pacientes que toman aspirina y clopidogrel. El ensayo TRITON-TIMI 38 recopiló datos sobre 158 pacientes que estaban en terapia antiplaquetaria dual para el síndrome coronario agudo (prasugrel y aspirina: 78 pacientes, clopidogrel y aspirina: 80 pacientes) con cirugía oral. No hubo complicaciones hemorrágicas de importancia. 

Algunas consideraciones finales:

• Con mayor frecuencia nos encontraremos frente a pacientes con terapia antiagregante simple o dual. Hay que tener claro que debemos hacer.
• Hay que valorar riesgo de tromboembolismo arterial primario o recurrente vs riesgo de sangrado que suele ser bajo.
• El riesgo de complicaciones hemorrágicas no suele ser mayor al riesgo de las complicaciones tromboembólicas. 
• Los pacientes tienen un mayor riesgo de discapacidad permanente o muerte si se modifica la terapia antiplaquetaria en cirugía bucal no compleja.
• No hay reportes frecuentes de hemorragia clínicamente importante, en pacientes con terapia antiplaquetaria dual. El sangrado generalmente se puede controlar con medidas locales.
• Se considera seguro continuar con la aspirina a bajas dosis, durante todo el período perioperatorio oral y maxilofacial. La terapia con aspirina no debe ser alterada o suspendida para cirugía cuando se prescribe como prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, infarto de miocardio o revascularización coronaria.
• Si tu paciente le han implantado un stent hace menos de un año, no suspendas antiagregación y valora si realmente la cirugía podría posponerse. Valora con tu cardiólogo o tu anestesiólogo.  
• La trombosis del stent coronario es un fenómeno inducido por plaquetas, por lo que la heparina no tiene un papel útil como terapia puente debido a su falta de terapia antiplaquetaria. 
• Un porcentaje elevado de la evidencia actual se basa en estudios observacionales no aleatorios, faltan grandes ensayos clínicos aleatorizados.

Stevens Salva Sutherland
Medico anestesiólogo, Hospital Valle de Hebrón.
Coordinador médico de OBA sedaciones