Niveles de sedación endovenosa

Vale la pena destacar que la sedación es un continuo, por lo que a veces es difícil establecer un nivel exacto de sedación y puede pasarse de uno a otro intermitentemente. Se describen los siguientes:

A. Sedación mínima (ansiolisis) nivel I: La sedación es mínima y los pacientes normalmente responden a las órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación pueden estar alteradas, las funciones ventilatoria y cardiovascular no están afectadas. Tiene el menor impacto de seguridad sobre el paciente. Puede lograrse con sedación oral o inhalatoria y un médico anestesiólogo no es necesario, a excepción de pacientes ASA III. Es competencia de los odontólogos con formación y acreditación. 

B. Sedación/analgesia moderada («sedación consciente») nivel II: Los pacientes responden correctamente a las órdenes verbales, o al estímulo táctil. Rara vez se requiere intervención de la vía aérea. Mantiene una adecuada ventilación espontánea. La función cardiovascular normalmente se mantiene. Generalmente se logra por vía endovenosa.  

C. Sedación/Analgesia profunda, nivel III: Los pacientes sólo responden a estímulos repetidos o dolorosos. La capacidad de mantener la función ventilatoria y hemodinámica pudiera comprometerse. Con frecuencia el paciente necesita  ayuda para mantener una vía aérea permeable, y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. Solo puede ser proporcionada con los cuidados de un médico anestesiólogo. No es habitual llegar a este nivel de sedación, a excepción de niños y pacientes especiales y hay que establecer si la clínica dental ofrece un nivel adecuado de seguridad. 

D. Anestesia general: ámbito hospitalario. 

Tabla 2. Clasificación ASA de los niveles de sedación/analgesia.

 

Selección del paciente para sedación:

Evaluación pre-sedación 

Es fundamental conocer con antelación la historia clínica del paciente, para obtener la información necesaria para determinar el estado físico y fisiológico del paciente a quien se le administrará la sedación, ya sea inhalatoria o endovenosa. De esta manera sabremos si estas podrán tener algún efecto adverso en el paciente. En el caso de la sedación inhalatoria, el odontólogo deberá identificar según la clasificación ASA el estado del paciente y si no existe contraindicación para el óxido nitroso. En el caso de sedación endovenosa, corresponde al anestesiólogo. En toda evaluación es práctico responder a las siguientes preguntas: 

1. ¿El paciente tiene la suficiente capacidad fisiológica para tolerar de manera segura el stress del procedimiento? 

2. ¿Tiene el paciente un alto riesgo de complicaciones? 

3. ¿Podemos incidir efectivamente en minimizar ese riesgo antes del procedimiento? 

4. ¿Es el riesgo muy alto para darle al paciente un manejo seguro en el consultorio odontológico? 

Si alguna de estas respuestas nos genera dudas, habría que plantearse si es adecuado realizar el procedimiento en una clínica dental.

Material necesario para realizar la sedación.

La legislación en España con respecto a las sedaciones en las clínicas dentales varía por comunidad autónoma y en algunas no existe una clara legislación. En el caso de Cataluña, debe obtenerse una certificación por parte del Departament de Salut, previa inspección del cumplimiento de los requisitos, en base a la legislación establecida desde el año 2006. Esta certificación es válida tanto para la sedación con oxido nitroso, como el uso de sedación endovenosa. Como normas generales, el sitio donde se realiza la sedación debe reunir las siguientes características. 

1) Debe haber iluminación adecuada. 

2) Debe disponerse de una mesa o una silla que permita posición horizontal. 

3) Disponibilidad de succión. 

4) Disponibilidad de una fuente de oxígeno y cánulas o máscaras para respiración espontánea. 

5) Debe haber bolsa de reanimación (tipo AMBÚ), con bolsa de reinhalación. 

6) Disponer de oxímetro de pulso y medición de presión arterial no invasiva. 

7) Debe haber espacio para realizar una reanimación cardiopulmonar.

8) Medicamentos de reanimación cardiopulmonar y para el tratamiento de reagudizaciones de patología de base si las hubiese. 

9) Material para el manejo de la vía aérea (cánulas oro faríngeas, máscaras laríngeas (ideal),  laringoscopios y tubos endotraqueales. 

10) Debe haber desfibrilador para pacientes ASA III.  

12) Debe disponerse de una estrategia explícita (protocolos frente a incidentes) y un plan para solicitar asistencia adicional de emergencia, así como tener identificado el hospital de referencia. 

Monitorización

Si usamos óxido nitroso, no es indispensable monitorización mas allá de la vigilancia clínica, sin embargo es recomendable disponer de al menos un oxímetro de pulso. En el caso de la sedación endovenosa, el hecho de realizarla en el gabinete dental, no justifica una disminución en el nivel de monitorización por parte del anestesiólogo. Consideramos fundamental disponer de: pulsioximetría, ECG continuo, presión arterial no invasiva. También sería recomendable disponer de capnografía y en algunos casos de monitor de profundidad anestésica. 

Adaptando el tipo de sedación según el caso clínico: 

Las siguientes son unas sugerencias en base a posibles situaciones clínicas. Sin embargo la experiencia y juicio de cada odontólogo, constituye sin duda alguna, el mejor criterio para establecer el tipo d sedación más conveniente para cada paciente.

  • Adultos ASA I/II, con ansiedad leve moderada o severa, en procedimientos no dolorosos, de baja complejidad, que no sean de larga duración: óxido nitroso. 
  • Niños inquietos pero colaboradores en algún grado: óxido nitroso.
  • Procedimientos complejos, de mayor duración, (múltiples implantes, terceros molares etc) en pacientes con o sin patologías asociadas, con un nivel de ansiedad de leve a severo: sedación endovenosa.
  • Cirugía maxilofacial, probable vía área difícil, patología médica compleja, SAOS, obesidad mórbida, pacientes que no colaboran en absoluto, o niños menores de dos años: se sugiere anestesia general o sedación según el caso, pero en quirófano. 

Beneficios de la sedación en odontología:

Ansiolisis y relajación. Amnesia. Potencia de manera significativa el efecto del anestésico local. Disminución radical en el estímulo neurovegetativo que libera catecolaminas con la consecuente repercusión sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio, endocrino etc.  

Posibilidad de detectar y tratar el posible efecto cardiovascular nocivo de la adrenalina que viene combinada con el anestésico local. 

Posibilidad de realizar sesiones más prolongadas de tratamiento, ya que el paciente está confortable, acortando el número de visitas y aumentando la satisfacción del paciente. 

Al tener acceso venoso se pueden administrar fármacos analgésicos, antiinflamatorios y corticoides; además de antibióticos, que cubren las necesidades de tratamiento inmediato del paciente con un postoperatorio generalmente más favorable. 

Tabla 3. Resumen de las ventajas y desventajas de los tipos de sedación más habituales en clínica dental.

Errores más frecuentes, cometidos en sedación en odontología: 

Estos son las principales causas de incidentes frente a las sedaciones en odontología.

  1. Inadecuada evaluación del riesgo
  2. Sedar en ambiente no adecuado (falta de elementos, monitorización)
  3. Inapropiada combinación de drogas
  4. Sedación por personal inexperto y no entrenado
  5. Alta precoz. 
  6. Dosis excesivas en el paciente anciano / frágil

Criterios de alta

Con la sedación inhalatoria solo debe verificarse que el paciente se encuentre bien, sin nauseas o vómitos que es uno de los principales efectos adversos.

En el caso de sedación endovenosa el paciente debe cumplir los siguientes requisitos:

Signos vitales estables, con reflejos protectores intactos, respiración normal, que el paciente pueda hablar y movilizarse como en su estado previo. Para esto hay sistemas de puntuación, el más utilizado es la escala de Aldrete modificada.  

Listas de control o chequeo:

Se ha demostrado que utilizar listas de verificación disminuye la posibilidad de eventos adversos en el quirófano. Esta herramienta debería trasladarse al entorno odontológico y es por ello que sugerimos una “check list” donde se evalúe diversos elementos pre sedación (alergias, ayunas, medicación, no tener elementos de contraindicación de sedación) así como en el intraoperatorio (disponer de material de urgencias, monitor operativo, disponibilidad de oxigeno, equipo de manejo de vía aérea). Todo con la finalidad de estar preparado frente a cualquier incidente, sin olvidar elementos cruciales. 

Reglas de oro para sedación 

Se han descrito algunas recomendaciones para que las sedaciones en odontología se  realicen de forma segura: 

  1. Los pacientes seleccionados serán ASA 1 y 2. ASA 3 solo previa evaluación pre anestésica presencial y criterio de médico anestesiólogo. Deberá contarse en estos casos con desfibrilador.
  2. La sedación NO es un sustituto de la anestesia local, por lo que se requerirá la infiltración con una técnica adecuada. 
  3. La sedación NO significa inmovilidad total e inconsciencia total, éstas son parte de la anestesia general. 
  4. Durante la sedación se deben de aspirar constantemente las secreciones, se sugiere el uso de antisialogogos. 
  5. Todo material que se manipule dentro de la cavidad oral, deberá si es posible estar atado a un hilo.

 

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