Control de la ansiedad en odontología con sedación endovenosa

Resumiendo las técnicas disponibles tenemos las siguientes:

1.- No farmacológicas: control de la voz, decir- mostrar- hacer, técnicas de distracción, control de la respiración, acupuntura.

2.- Técnicas Farmacológicas: sedación oral, inhalatoria (óxido nitroso), endovenosa, mixta.

En este artículo nos enfocaremos en la técnica endovenosa. 

Objetivos se la sedación endovenosa: 

1.- Disminuir al mínimo la ansiedad y el miedo, 2.-  Proporcionar amnesia tanto de los pinchazos de la anestesia local, como de la mayor parte del procedimiento, al usar benzodiacepinas  e hipnóticos vía endovenosa en perfusión continua, con bombas ajustadas a los parámetros clínicos del paciente. 3.- Aumentar sustancialmente la analgesia con medicación endovenosa, apoyando así la anestesia local.  4.- Permitir procedimientos dentales largos y de cierta complejidad. 5.- Facilitar el tratamiento de pacientes con diversas patologías, en los cuales el stress del procedimiento pudiera descompensar su enfermedad de base. 

Contraindicaciones de la sedación endovenosa en la clínica dental:

Generalmente son detectadas a través de una detallada evaluación del paciente, tanto en la visita del odontólogo, quien es el que identifica al paciente que amerita sedación o al ser evaluado por el médico anestesiólogo. Merecen  especial atención los niños y ancianos. 

Estas contraindicaciones incluyen: Pacientes con probable vía área difícil (deformidad facial, macroglosia), pacientes con enfermedades descompensadas (ASA IV), procesos respiratorios activos, primer trimestre de embarazo, hipertrofia amigdalina o adenoidea  severa, obesidad mórbida (IMC mayor a 35), pacientes que no estén en ayunas y pacientes con síndrome de apnea del sueño. 

¿Qué precauciones hay que tener antes y después de recibir sedación consciente?

Ayuno: Ayuno de 6 horas a sólidos y 2 horas a líquidos, en caso de sedación endovenosa.  

Al alta: marchar a casa acompañado en el caso de la sedación endovenosa. 

En todos los métodos, mantener la medicación habitual (hay algunas excepciones que deben valorarse individualmente).

¿Quiénes pueden beneficiarse de la sedación endovenosa en odontología?: 

  • Los que son extremadamente ansiosos (fobia) sobre el tratamiento dental y no deseen tener recuerdos del procedimiento.
  • Aquellos que tienen miedo, en los cuales el tratamiento se llevará  más cómodamente bajo sedación. (podría aplicarse también nitroso)
  • Sin ser ansiosos, deben recibir tratamientos invasivos extensos. (valorar criterios de sedación extrahospitalaria)  
  • Cuando coinciden tratamientos moderadamente invasivos, en pacientes moderadamente ansiosos. 
  • Poblaciones especiales, niños, pacientes con discapacidades.
  • Pacientes con reflejo nauseoso importante.

¿Cómo saber si mi paciente necesita sedación?

La toma de decisiones clínicas es un proceso complejo. Para optimizarla aplicaremos una combinación de información sobre diversos aspectos enfocados en tres puntos: el nivel de ansiedad del paciente, la historia clínica, con las patologías médicas asociadas y la complejidad del tratamiento planteado. Una guía que establece estos criterios es el índice de necesidad de sedación (INS). Esta es utilizada en el Reino Unido de manera habitual, demostrando su fiabilidad, rapidez y sencillez. Para su primer componente utiliza la Escala de Ansiedad Dental Modificada (EADM), que consta de 5 ítems, cada uno de ellos con cinco posibles respuestas, siempre iguales, en orden creciente de nivel de ansiedad. La puntuación mínima de la escala es de 5 y la máxima de 25, siendo que las puntuaciones de 19 o más  corresponden a sujetos con ansiedad dental alta o fobia dental. Para evaluar el estado clínico se basa en parámetros similares al estado de la Academia Americana de Anestesiología (Estado físico ASA):

La clasificación de la Sociedad Americana de anestesiología establece lo siguiente: 

ASA I: Paciente sin enfermedad sistémica, Paciente sano 

ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve o moderada 

ASA III: Paciente con una enfermedad sistémica severa que limita la actividad pero no está incapacitado 

ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica, incapacitado hasta el punto de amenazar su vida. 

ASA V: Paciente moribundo que así se realice o no la cirugía tienen pocas expectativas de vida. 

Teniendo en cuenta el riesgo que puede correr cualquier paciente bajo los efectos de la sedación, los pacientes candidatos en la consulta odontológica, son los clasificados como ASA I y II y en algunas ocasiones previa evaluación médica los ASA III. 

Por último en el tercer apartado del INS, para el nivel de complejidad del tratamiento odontológico, se establece una escala del 1 al 4. 

 

Tabla 1. Indice de necesidad de sedación.

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Ejemplo:

Si tenemos un paciente con un resultado en la escala de ansiedad dental modificada de 12, con hipertensión controlada,  a quien se le van a realizar implantes múltiples, tendría una puntuación de 2 + 2 + 3 = 7. Por lo que tendría alta necesidad de sedación y sería candidato para endovenosa. En el caso que la puntuación se ubicara entre 3-6, nuestra recomendación es intentar con el uso de benzodiazepinas o nitroso, antes de indicar endovenosa. 

Otra de las ventajas del INS es que puede ser utilizado por los gestores de clínicas dentales y de politicas de salud, para estimar la necesidad de tratamiento. 

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